Artikelen

Samen maakt anders

Auteur: Jop de Vrieze | Publicatiedatum:

Kankermedicijnen kunnen reageren met andere medicijnen of voedingsmiddelen, waardoor hun werking verandert. Toch is er nauwelijks aandacht voor die interacties. Roelof van Leeuwen promoveerde erop.

De Rotterdamse studie had alles in zich om een mediahit te worden. En dat werd het ook, in september vorig jaar. Media uit de hele wereld sprongen er bovenop: het longkankermedicijn erlotinib werkt beter als je het niet inneemt met water, maar met cola.

Maar dit onderzoek is meer dan alleen maar catchy. De meeste kankerpatiënten slikken namelijk maagzuurremmers, om te voorkomen dat hun maagwand aangetast raakt door de kankermedicatie die ze innemen. Maar erlotinib is pas effectief als het goed oplost in het zuur van de maag. Wat te doen? Neem wel de maagzuurremmers in, maar zorg dat er toch een zuur plasje in de maag zit. Cola dus.

Het onderwerp van deze opvallende studie, interacties tussen kankermedicijnen en andere medicatie en voedingsmiddelen, is even relevant als onderbelicht, vindt farmacoloog Roelof van Leeuwen. Hij werd erdoor gegrepen toen hij tijdens zijn opleiding een paar keer meeliep met een oncoloog in het Zaans Medisch Centrum. Het viel hem op dat medicijninteracties in de oncologie nauwelijks aandacht kregen. Hij besloot er onderzoek naar te gaan doen.

‘Dit had allang geregeld kunnen worden’

Van Leeuwen interviewde 278 patiënten en bestudeerde hun medische gegevens om mogelijke interacties tussen kankertherapeutica en andere medicijnen op te sporen. Hij ontdekte er 348, waarvan een aantal die konden leiden tot potentieel ernstige bijwerkingen, zoals hartritmestoornissen en maagdarmklachten. Bij ongeveer de helft van de patiënten was er sprake van zo’n wisselwerking, en niemand die erop lette. ‘In de meeste ziekenhuizen is er geen koppeling tussen de registratie van de chemotherapie van patiënten en hun co-medicatie, zoals bloeddrukverlagers’, zegt Van Leeuwen. ‘De software kan dat niet. Dat had allang geregeld kunnen worden, maar het heeft gewoon geen prioriteit.’

Geen prioriteit

Terwijl er een hoop te winnen valt, vertelt Van Leeuwen, die na zijn opleiding het onderzoek voortzette naast zijn werk als ziekenhuisapotheker. Drie jaar geleden klopte hij aan bij het Erasmus MC met een voorstel voor een promotieonderzoek. Met hulp van hoogleraar klinische farmacologie Teun van Gelder en hoogleraar interne oncologie Ron Mathijssen sleepte hij een subsidie binnen om zijn onderzoek op te schalen. Hij richtte zich op het in kaart brengen van interacties met chemotherapeutica, vooral met zogeheten tyrosine kinase inhibitors (TKI’s): specifiek op de kankercellen gerichte medicijnen die oraal worden ingenomen en daarmee, door de langere weg die ze afleggen voordat ze in het bloed terechtkomen, gevoeliger zijn voor wisselwerkingen met andere middelen.

Grapefruitsap

Dat interacties tussen geneesmiddelen en andere componenten relevant kunnen zijn, is al langer bekend. Zo is er het voorbeeld van het hiv-middel ritonavir, dat werkt als booster van andere hiv-remmers. Het remt namelijk het enzym dat deze hiv-remmers afbreekt. ‘Door toevoeging van ritonavir kan de patiënt dus een lagere dosis van die hiv-remmers gebruiken’, legt promotor Teun van Gelder uit.

'De patiënt lag intussen in het ziekenhuis'

Een ander voorbeeld is grapefruitsap. Mensen die medicatie slikken, zouden volgens advies van het bijwerkingencentrum Lareb maximaal eens per drie dagen een glas grapefruitsap mogen drinken, zo vertelt Van Gelder. In grapefruitsap zit namelijk een stof die de werking van een specifiek transporteiwit, OATP, enkele uren remt. Daardoor verlaagt het de beschikbaarheid van medicijnen die via dit eiwit worden opgenomen in de darmen. ‘Grapefruitsap geeft ook een hoger risico op bijwerkingen in combi-natie met geneesmiddelen die door het CYP3A4-enzym worden gemetaboliseerd – ongeveer de helft van alle geneesmiddelen’, vervolgt Van Gelder. ‘CYP3A4 activeert sommige medicijnen en inactiveert andere juist. Het effect van grapefruitsap op dit enzym wordt bij meer dan één glas serieus en houdt meer dan een dag aan. Je moet zulke middelen dus niet met grapefruitsap combineren.’

Ook in de oncologie kunnen interacties de effectieve dosis van medicijnen sterk beïnvloeden. En dat is niet alleen van belang om de dosis beter te kunnen vaststellen. Sommige interacties zijn levensgevaarlijk. Zoals die bij een patiënt die mercaptopurine kreeg toegediend door zijn hemato-oncoloog, en allopurinol door zijn huisarts. Het softwareprogramma van Van Leeuwen merkte deze combinatie aan als risicovol, maar op dat moment lag de patiënt al in het ziekenhuis, zo vertelt Van Leeuwen: zijn beenmerg produceerde nauwelijks nog witte bloedcellen. Uiteindelijk herstelde de patiënt zonder blijvende schade, maar het verhaal had veel slechter kunnen aflopen.

Schots ontbijt

In zijn proefschrift presenteert Van Leeuwen een prospectieve studie onder 302 patiënten bij wie de klinisch farmacoloog, ziekenhuisapotheker en oncoloog mogelijke medicijninteracties in de gaten hielden, om zo nodig de medicatie aan te passen. Dat bleek nodig in 81 gevallen. Bijvoorbeeld als kankermiddel pazopanib gecombineerd dreigde te worden met maagzuurremmer antacid, en het middel tegen hartritmestoornissen diltiazem met chemotherapeuticum paclitaxel.

Maar sommige geneesmiddelinteracties zijn juist gunstig; je kunt er als klinisch farmacoloog of ziekenhuisapotheker slim gebruik van maken. ‘Zo kun je de therapie effectiever maken, of de ernst van bijwerkingen verminderen’, zegt Van Leeuwen.

In zijn proefschrift geeft hij daar voorbeelden van. Hij beschrijft ook allerlei factoren die mede bepalen wat het medicijn met het lichaam en het lichaam met het medicijn doet. Al die factoren, van de body mass index (BMI) en de algehele gesteldheid van de patiënt tot genetische factoren, orgaanfunctie en leefstijl, zou de arts samen met de co-medicatie moeten mee-overwegen bij het bepalen van de dosis van het kankermedicijn, concludeert Van Leeuwen.

Met name de rol van voeding is ingewikkeld, omdat iedere patiënt anders eet. ‘We weten in elk geval dat vettig voedsel de opname van medicijnen kan beïnvloeden, maar ga dat maar eens standaardiseren’, zegt hij. ‘De ene persoon begint de dag met een broodje gezond, de ander eet een copieus Schots ontbijt. Daarom raden veel fabrikanten toch aan de pillen in te nemen op de nuchtere maag.’

Wat Van Leeuwen betreft moeten medicijninteracties in de toekomst systematisch worden gemonitord. Bijvoorbeeld door regelmatig de bloedspiegels van medicatie te meten bij de patiënt. ‘Dat is eigenlijk heel simpel. Je wilt dat de dosis door de dag heen tussen bepaalde limieten blijft’, zegt hij. ‘Dit noemen wij het therapeutisch venster. Is de bloedspiegel te laag, dan verhoog je de dosis, is ‘ie te hoog, dan verlaag je hem. Zo kan je ook bijvoorbeeld de invloed van voeding in de gaten houden – de meeste mensen hebben immers een vrij stabiel dieet.’

Het onderzoek van Van Leeuwen laat zien hoe de apotheker van meerwaarde kan zijn in de rol van medebehandelaar, vooral op het gebied van medicatieveiligheid, benadrukt Van Gelder. ‘Het zou heel goed zijn als apothekers zich hier meer op gaan richten.’

En ja, zegt Van Leeuwen: 'Daarbij zou één landelijk elektronisch dossier enorm helpen.'

Deel deze pagina
Aanmelden nieuwsbrief

Meld je nu aan voor de Medicines nieuwsbrief.

Abonneer je nu!

Betabanen

Adverteren

Uw producten of vacatures in Medicines of op medicinesonline.nl? 
Meer informatie

Word abonnee!

Neem nu een abonnement en ontvang vijf keer per jaar het vakblad voor onafhankelijk geneesmiddelenonderzoek.

Sluit nu een abonnement af!